広島高等裁判所 昭和４０年（う）４６５号 判決
以下は、判例タイムズに掲載された記事をそのまま収録しています。オリジナルの判決文ではありません。
〔判決理由〕各所論は、要するに、原判決は、被告人が、本件被害者繁松洋祐の本件臍ヘルニアの手術に際し、同人に対し全身麻酔を施さないまま右手術を開始したこと、及び右手術中に皮下注射を禁忌とされているノブロンB注射液の一管（二CC入り）の三分の二を皮下注射したことはいずれも被告人の業務上の過失であると認定し、また、右過失によつて右繁松洋祐をノブロンBの中毒による呼吸循環系の抑制によつて死亡するに至らしめたものと認定しているけれども、これらはいずれも重大な事実の誤認であり、被告人は無罪であるというのである。
よつて審按するに、原判決の挙示する各証拠、ならびに当審における事実取調の結果を総合すれば、本件発生当時の状況は次のとおりであることを認めることができる。すなわち、被告人は医師で昭和二四年一一月頃から肩書住居地において産婦人科持山医院を開業しているものであるところ、昭和三八年二九日、右医院において繁松洋祐（昭和三八年六月二八日生、同年八月二九日当時の体重約四キログラム、原判決に洋裕とあるのは誤記と認める）の臍ヘルニア（脱腸）の切開手術を施行することとなつたのであるが、右手術は三〇分位で簡単になし得るものと考え、手術の方法として、麻酔を施さないまま臍ヘルニアの患部の下部の表皮を切開し、腹部に腸を押し込み、切開した箇所の腹膜を縫合する方法をとることにし、岩崎悦子外三名の看護婦を介助者として、右洋祐の臍ヘルニアの患部一面にヨードチンキを塗布し、その部分をアルコールで拭き取つたのみで麻酔を施さないで、同日午後三時五〇分頃右手術を開始し、まず洋祐の臍ヘルニアの患部の下部の表皮を約一センチメートル位切開したところ、その際メスが腹膜に当つて腹膜が破れ、これによる患者の苦痛啼泣による腹圧のため、右損傷部から腸管が外部に脱出し、脱出した右腸管を腹腔内になかなか還納できない事態を惹起し、そのため、あわてて右腹圧を除去しようとして、吸入麻酔トライレンを施したが効果が現われないので、注射麻酔の方法を施行することにし、看護婦岩崎悦子をして鎮痛、催眠、鎮静剤ノブロンB注射液一管（二CC入り）の三分の一宛を三〇分ないし四〇分の間隔をおいて二回にわたつて皮下、もしくは筋肉注射させ、その結果ようやく腹圧を除去し、腸管を腹腔内に還納し、縫合を終了し、同日午後五時一五分頃手術を終了したが、右洋祐は右手術後一時間ないし三時間経過した頃から呼吸が困難となり、酸素吸入を施すとともにビタカン（強心剤）の注射を三〇分おきに打つ状態となり、同日午後八時頃往診した医師高木澄子の診察の結果は、発熱三八度五分、呼吸数七〇、脈搏頻数、緊張弱く、心音不純、胸部打診上全般に短音、聴診上ラ音ありという状態であつて、呼吸困難の状態は消失せず、翌八月三〇日午前八時頃から右洋祐は昏睡状態に陥り、同日午前九時三一分頃遂に死亡するに至つたものである。岩崎悦子の司法警察員に対する供述調書及び当審証人岩崎悦子に対する証人尋問調書中のノブロンB注射液の注射量に関する前記認定に反する各供述記載は、いずれも、原審第五回公判調書中の被告人の供述記載及び被告人の司法警察員に対する昭和三八年九月二六日付供述調書中の供述記載に照らし信用することができない。なお看護婦岩崎悦子をして右ノブロンB注射液の皮下、筋肉いずれの注射をさせたかこれを確定するに足りる証拠がないから、前記のとおり認定したものである。<以下略>
しかして、原判決が、被告人が前記洋祐の本件臍ヘルニアの手術に際し、麻酔を施さないまま手術を開始したこと、また右手術中に皮下注射を禁忌とされているノブロンB注射液一管（二CC入り）の三分の二を皮下注射したことはいずれも医師である被告人の業務上の過失であると認定判示していることは所論のとおりである。所論は、（一）本件のように、生後三ヶ月以上経過しない幼児は麻酔薬に対する抵抗が弱く全身麻酔を施すことによつて二〇パーセントの生命に対する危険率があり、また幼児の知覚神経は鈍いので、被告人は本件臍ヘルニアの手術に際し、全身麻酔を施さないまま手術を開始したものであつて、被告人にはなんら注意義務違反の事実はなく、（二）原判決が、被告人が本件手術中に患児に対し皮下注射を禁忌とされているノブロンB注射液を皮下注射したものと認定したのは審理不尽に基づく事実誤認であり、また、ノブロン注射液は、たとえ過量に使用したとしても、これによる中毒死のような悪結果を生じないことをその特徴としており、本件ノブロンB注射液の過量使用をもつて直ちに過失と断ずることは不当であり、結局被告人に業務上の過失はないというのである。
よつて、所論にかんがみ、記録を調査し、当審における事実取調の結果を参酌し、順次検討する。
所論（一）について、
しかし、医師八牧力雄作成の鑑定書（昭和三九年一二月一一日付）中には、「生後一ヶ年未満の乳児では知覚神経の発達が不完全であるとの理由で、しばしば無麻酔下で手術が行われているが小児麻酔の発達した現在では生後六二日を経過した乳児に対する全身または局所麻酔を行うことは妥当である。しかし乳児に対する麻酔、特に全身麻酔は細心の注意と、特種な技術、ならびに、設備を要する。無麻酔下で腹膜が破損されれば、腹圧により腸が体外に脱出するのは当然である。これは局所麻酔では防止不能で、腰椎または全身麻酔により腹筋を弛緩せしめることにより予防できる。一般論として、臍ヘルニア手術に際しては腸管の腹腔外脱出の可能性があることを予測し、全身麻酔（たとえばエーテルの開放点滴、できれば気管内麻酔）を行うことが望ましい。」旨の記載があり、また原審鑑定人三上芳雄作成の鑑定書（昭和四〇年六月三〇日付）中には、「新生児及び幼弱乳児期においては、知覚が十分発達していないから昔は無痛的に麻酔下で手術することは必ずしも不可欠ではないと考えられていた。しかし、小児に対し腹部の手術（例えば臍ヘルニアの手術）を行う場合は啼泣等による腹圧によつて腸管等が露出して手術の遂行が困難な場合があるから、麻酔技術の進歩した現今においては多く麻酔下で手術が行われている。本件のごとき幼弱乳児の場合もつとも安全な麻酔方法は吸入麻酔薬（エーテル、フローセン、ペントレン）による全身麻酔である。麻酔技術の発達した現今においては、臍ヘルニアの手術においても当然麻酔下で手術を行うべきであり、生後六二日を経過した乳児の臍ヘルニアの手術においても、手術の方法如何にかかわらず、麻酔下において手術すべきものと思考する。小児における腹部の手術では啼泣等による腹圧により腸管等が膨出して手術の遂行が困難な場合が多い。生後九時間後の新生児の臍ヘルニアの手術も麻酔下で行われている。」旨の記載があり、なお、当審鑑定人山村秀夫作成の鑑定書（昭和四一年九月一三日付）中には、「生後六二日の乳児のヘルニア手術を無麻酔で行うことは適当でない。本件のように、臍ヘルニアのようなものであれば、無麻酔のもとに手術を行えば患者は泣いて腹圧が加わり、腸が脱出することは初めから予想されるところで、これに対する対策を十分にたてた上で手術を行うべきである。小さな開業医といえども、局所麻酔や、エーテルの開放点滴は昔から一般に行われていることである。これすらできないところでは手術を引き受けるべきではないと考える。」旨の記載があり、以上の各鑑定書の記載、当審証人……の各供述記載を総合し、前記認定の事実をあわせ考察すれば、本件繁松洋祐のような生後六二日の乳児の臍ヘルニアの切開手術の際には、メスによる腹膜等の損傷等の場合、患者の啼泣等による腹圧に基づく腸管の脱出は、本件当時一般の医師（開業医）としては当然予想すべきことであり、その処置を誤るときは患者の生命身体に不測の障害を生ぜしめる危険があるから、このような事態になることを防ぐため、麻酔技術の発達した現今の医学上の常識に従い、あらかじめ適当にして、かつ、適量な吸入麻酔薬による全身麻酔を施して腹圧を除去した状態において、切開手術を行うべき業務上の注意義務があつたものといわなければならない。しかるに、被告人はこれを怠り、手術前の処置としては患部の消毒を行つたのみで、麻酔を全く施さないまま切開手術を開始したため、繁松洋祐の本件臍ヘルニアの患部を切開した際、メスが腹膜に当つて腹膜が破れ、これによる同人の苦痛啼泣による腹圧のため、右損傷部から腸管が脱出し、腹圧のため脱出した腸管をなかなか腹腔内に還納できない事態を惹起したものである以上、被告人に右の点において業務上の過失のあつたことは明らかである。従つて所論（一）は採用できない。<以下略>
所論（二）について、
なるほど、所論のとおり、原判決は、被告人は本件患児に対し、皮下注射を禁忌とされているノブロンB注射液を右手術中に皮下注射した旨認定しているけれども、この点については前記認定のとおりであつて、被告人が看護婦岩崎悦子をして皮下、筋肉いずれの注射をさせたかこれを確定するに足りる証拠がないから、この点において原判決には事実の誤認があるといわなければならないけれども、後記のとおり、皮下、筋肉いずれの注射であつても、前記認定のようにノブロンB注射液一管（二CC入り）の三分の二を注射した場合は、注射箇所の如何にかかわりなく過失と認定すべきである。従つて、右誤認は判決に影響を及ぼすものではない。
次に、所論は、ノブロン注射液の過量使用をもつて直ちに過失と断ずることは不当である旨主張する。しかし、前記八牧力雄作成の鑑定書中には、「本件患者に対し手術中ノブロンBの三分の二を皮下注射しているが、本剤は鎮痛、鎮静、催眠剤で2.0ミリリットル中の組成はクロルプロマジン二五ミリグラム、グレラン（ピラビタール）三〇〇ミリグラム、塩酸ジフエンヒドラミン二〇ミリグラムであり、通常三才前後の幼児（平均体重一三キログラム）の基礎麻酔、ないしは、前投薬として、ノブロンA（塩酸ジフエンヒドラミンを除く他の組成はノブロンBの半量）の二分の一、もしくは、それ以下を使用している。生後六二日の乳児の体重を五キログラムとすると、本件患者の場合は常用量の六倍以上を使用したことになる。」旨の記載があり、また、前記三上芳雄作成の鑑定書には、「本件において生後二ヶ月の幼弱乳児に対しノブロンB注射液（ノブロンA注射液に比しクロルプロマジンは二倍量を含有する）をその一管の三分の二を投与（幼児、小児に対しては年令に応じてノブロンAを三分の一ないし二分の一、または一管を使用すると注意書に記載されている。）したことは明らかに過量投与であり、被害者の死亡前の呼吸状態の悪化からしても、本件の死因はノブロンB注射による呼吸循環系の抑制によるものと思考することが妥当である。」旨の記載があり、さらに、前記山村秀夫作成の鑑定書中には、「ノブロンB注射液を手術中二回にわたつて注射しているが、ノブロンB二CC中にはクロルプロマジン二五ミリグラムを含有しており、ノブロンBの三分の二はクロルプロマジン一六ミリグラムを含むことになる。クロルプロマジンは強力な自律神経遮断剤で、この注射により強い血圧降下を来すことは必ずしもまれではない。本件のような乳児では体重一キログラムにつきクロルプロマジンは一ミリグラムの割合が適当であり、被告人の供述によると患者の体重は標準をやや下廻り発育状態も下位であるとしているので、かりに体重を四キログラムとすれば、クロルプロマジンは四ミリグラムが適当である。従つてこの場合常用量の四倍を使用したことになり、明らかに過量である。これが死因に関係していることは否定できない。」旨の記載があり、以上の各鑑定書の記載、……の各供述記載を総合し、前記認定の事実をあわせ考察すると、本件繁松洋祐のような生後六二日の体重約四キログラムの乳児に対し、鎮痛、鎮静、催眠剤ノブロンB注射液を注射する際には、当時一般の医師（開業医）としては、ノブロンB注射液一管（二CC入り）中には塩酸クロルプロマジン二五ミリグラムを含んでおり、右塩酸クロルプロマジンは劇薬で、強力な自律神経遮断剤であつて、強い血圧降下作用を有し、体重一キログラムにつき約一ミリグラムが適量であり、本件患児に対する適量は約四ミリグラムであるから、ノブロンB注射液一管の六分の一位が注射量として適量であり、これを超過して過量注射する場合は患児の生命に対する危険があることは当然予想すべきことであるから、注射薬の種類、使用方法、使用量等について周到な注意を払い、もつて生命に対する危険を未然に防止すべき業務上の注意義務があつたものといわなければならない。しかるに、被告人はこれを怠り、脱出した腸管を腹腔内に還納しようとして、腹圧の除去をあせつて、看護婦岩崎悦子をして右洋祐に対しノブロンB注射液一管（二CC入り）の三分の一宛を三〇分ないし四〇分の間隔をおいて二回、合計一管の三分の二にあたる量を皮下、もしくは筋肉注射させて、適量（一管の六分の一）の四倍位の過量注射をしたものである以上、被告人にこの点において業務上の過失があつたことも明白である。なお、前記八牧力雄に対する各証人尋問調書の各供述記載によれば、右のようにノブロンB注射液一管の三分の二を注射した場合は、それが皮下、筋肉いずれの注射であつても、注射箇所の如何にかかわりなく、過量注射であり、生命に対する危険の存する点ではほとんど同じであることが認められるから、前示のように、原判決は、証拠上は、被告人が本件手術中にノブロンB注射液を皮下もしくは筋肉注射した旨認定すべきであるのに、単に、皮下注射した旨認定しているけれども、右誤認は被告人の右業務上の過失の認定をなんら左右するものではない。従つて所論（二）も結局採用の限りでない。
<中略>
さらに、所論は、原判決は、被告人の業務上の過失によつて、本件繁松洋祐をノブロンBの中毒による呼吸循環系の抑制によつて死亡させたものと認定しているけれども、これは重大な事実の誤認であるというのである。
よつて、審按するに、前記八牧力雄作成の鑑定書には、「本件患者の死亡原因を一元的に断定することは困難である。先ず急性肺炎が考えられる。乳児は極めて肺炎に罹患し易く、さらに本件患者におけるがごとき手術的侵襲は充分その誘因となり得る。次に腸管麻痺が問題となる。腸管に機械的刺戟が加えられた場合この状態は発生し得る。第三にノブロンBによる中毒も考え得るが、もしそうであれば呼吸麻痺を伴う昏睡状態が生ずる。」旨の記載があり、また、前記三上芳雄作成の鑑定書中には、「本件乳児の死亡原因は臍ヘルニア手術時に使用されたノブロンBの中毒と思考される。ノブロン中に含有されるクロルプロマジンは強力な自律神経遮断作用、抗アドレナリン作用を有するため血圧の下降を来す危険があり、本剤を過量に投与した場合は著明に血圧が下降し、頻脈、意識消失、呼吸の抑制など呼吸循環等のみならず、広汎な中枢神経の抑制を来す。とくに、ノブロン注Bはノブロン注Aに比し二倍量のクロルプロマジンを含有している。一方グレラン及びジフエンヒドラミンの過量投与も中枢神経の抑制を来す。普通ノブロンの作用時間は五時間ないし六時間とされているが、時に一〇時間以上に及ぶことがある。過量投与の場合はさらに作用時間は延長されるものと思考する。本件において生後二ヶ月の幼弱乳児に対しノブロンB注射液一管の三分の二を投与したことは明らかに過量投与であり、被害者の死亡前の呼吸状態の悪化からしても、本件の死因はノブロン射注による呼吸循環系の抑制によるものと思考することが妥当である。本件患児の死因を腸麻痺とすれば、一般に腸管麻痺による麻痺性腸閉塞が思考されるが、この点については手術後死亡に至るまでの時間が短時間である点、また腸麻痺の症状である嘔吐、鼓腸等の症状の存在が一件記録には認められないことなどから、手術後呼吸がおかしくなり、この状態が死亡するまで継続し、酸素吸入、ビタカン等の注射を施行している点からすれば本件の死因は腸麻痺により死亡したと思考するより、むしろ麻酔の目的のために使用された薬剤の中毒と認めることが妥当のごとくに思考される。」旨の記載があり、さらに、前記小村秀夫作成の鑑定書中には、「死因に関しては一元的に断定できないが、ノブロンBの注射、脱水などが最も関係しているものと考えられる。手術終了後三時間たつた午後八時頃には呼吸弱く、かつ頻回であり、脈も多くチアノーゼを呈して鼻呼吸をしているとあるが、これは明らかに状態が極度に悪化したしるしである。手術後肺炎がこのように急激に起ることは考えられず、この原因を強いて肺にもとめればむしろ肺水腫が考えられる。このような状態が起つたのは手術侵襲よりも、ノブロンの過量注射、あるいは、これに加うるにトライリン吸入麻酔の影響などのためと考えた方が妥当であろう。」旨の記載があり、以上の各鑑定書の記載、前記……の各供述記載を総合し、前記認定の事実をあわせ考察すれば、被告人が繁松洋祐の本件臍ヘルニアの手術に際し麻酔を施さないまま手術を開始したため、メスが腹膜に当つて腹膜が破れ、腹圧のため腸管が脱出し、これを腹腔内に還納しようとしたが腹圧のためなかなか還納できない事態となつたので、腹圧を除去しようとして、看護婦岩崎悦子をして右洋佑に対し、ノブロンB注射液一管（二CC入り）の三分の二にあたる量の過量注射（皮下もしくは筋肉注射）をさせ、右過量注射を受けた同人が右ノブロンBの中毒による呼吸循環系の抑制を惹起し、それが死亡原因、あるいは死亡の一原因となつて遂に原判示の日時頃同判示の場所において死亡するに至つたものであることが認められる。してみると右洋祐の本件臍ヘルニアの手術に際し、麻酔を施さないまま手術を開始し、また、右手術中にノブロンB注射液一管（二CC入り）の三分の二の過量注射（皮下もしくは筋肉注射）をした被告人の業務上の過失（これらがいずれも被告人の業務上の過失と認定すべきものであることは前示のとおりである。）によつて同人をノブロンBの中毒による呼吸循環系の抑制によつて死亡するに至らしめたものと認定した原判決の事実認定に誤りは認められない。この点に関する所論も採用の限りでない。
以上検討したとおり、原判決には所論のような事実誤認の違法は存しない。論旨はいずれも理由がない。（高橋文恵 久安弘一 渡辺宏）